社区药店的位置独特,可以为患者和推荐他们的提供者提供增值。

药剂师作为患者教育资源的新角色对于确定存在认知能力衰退风险或开始患有认知能力下降的患者而言,具有非常重要的意义。在这个多元化的药房时代,药剂师通常每周或每月与这些患者互动。因此,药剂师通常有更多的数据点可用来观察这些患者的认知。筛选工具,例如Cognivue Thrive,这是第一种使用FDA批准的计算机辅助技术来识别认知下降的设备,它可以在轻度认知损害发展之前就识别出认知下降,这使药师比提供者看病的频率更低,从而可以较早地发现认知挑战。

几乎所有成年人随着年龄的增长都会经历某种程度的认知能力下降,但是其中一部分(约5%至20%)会发展到超过正常衰老的水平,称为轻度认知障碍(MCI)。¹MCI与痴呆症的区别在于所涉及的损伤程度。在患有MCI的患者中,认知功能下降通常发生在记忆和执行功能(复杂的推理)中,但保留了功能能力。²相反,如DSM-5诊断标准所述,痴呆症的损害程度会损害职业或社会功能。

重要的是,许多常见的慢性疾病伴随他们的认知障碍风险增加,并且随着年龄的增长而增加。糖尿病,高脂血症和高血压通过脑循环障碍与血管性痴呆有关。中风引起的脑梗塞破坏了可能影响或可能不影响认知的大脑局灶性区域,但是与这些情况相关的微血管损害(有时称为多梗塞性痴呆)会导致认知功能逐渐(通常是整体性)下降。3-6

心血管疾病(CVD)与变性和血管性痴呆都相关。动脉粥样硬化引起的大脑灌注不足,炎症和氧化应激有助于阿尔茨海默病(AD)的神经病理学。7

广义上讲,涉及全身性炎症的疾病状态与痴呆有关。炎症和炎性标志物已经与AD和血管性痴呆有关。炎症可被视为易受伤害的组织对机械损伤的接受程度的量度。这对于自身免疫性疾病(例如狼疮,牛皮癣和类风湿性关节炎)特别重要,而炎症是其主要特征。8 患者通常从症状控制的角度来考虑这些疾病,但是很明显,除了关节和肌肉受到损害之外,全身炎症还具有长期影响,包括导致痴呆的大血管和微血管疾病的发生率增加。

与痴呆症相关的炎症标志物包括C反应蛋白(CRP),细胞因子(特别是肿瘤坏死因子-[TNF-α])和白介素。在研究中,当观察不同类型的痴呆时,白细胞介素6和TNF-α最常见。 CRP与CVD更相关,但在脑代谢和神经元功能中起作用。因此,它经常出现在以后的痴呆症中。9

还已知2型糖尿病(T2D)主要通过加速大脑微血管疾病来增加认知障碍的风险。5不加控制的T2D会对血管造成损害,进而会减少流向大脑的血液。 Cholerton等人完成的一项研究结果表明,患有T2D的人与没有患该病的人相比,患痴呆症的风险增加了一倍。10

艾滋病毒与非–HIV相关的神经认知障碍。在艾滋病毒感染者中,生物标记淀粉样蛋白会发生变化。β peptide β淀粉样蛋白和tau蛋白与斑块形成有关,这是AD痴呆症的标志。11 携带ApoE的HIV阳性个体ε如图4所示,当淀粉样蛋白时,危险因素等位基因1处于神经认知障碍的特别高的风险中β有牙菌斑。11 载脂蛋白Eε4与CVD,寿命降低和胆固醇水平升高有关。11 Sheppard等人的研究结果表明,年龄在60至70岁之间的HIV患者具有轻度认知功能障碍的人数是未感染HIV的人的7.43倍,这在统计学上具有重要意义。11

随着对慢性病患者的护理水平的提高,患有冠状动脉疾病,糖尿病和HIV的患者正处于高龄。预期这将导致认知障碍患病率的显着增加。识别经历MCI超出正常衰老水平的个体也将有助于预测那些随着时间的推移可能会发展出更具侵略性的疾病和痴呆症的人。

就AD痴呆而言,存在3个公认的阶段。第一种是临床前AD,其中患者的认知功能下降’的基本功能水平,但不够严重,不能称为缺陷,因为功能正常。一个例子是,当销售人员意识到他或她在没有提示的情况下不再能够从存储部件号或运输计划中撤回时。第二阶段是轻度认知障碍,其中一个或多个认知区域存在功能缺陷,但轻度足以允许独立功能并得到一些支持。一个例子是患者意识到自己的行车路线有问题,并依赖全球通勤系统定位。 AD痴呆是第三阶段,涉及到执行功能,语言,学习,记忆和空间意识方面的普遍性缺陷,以至于需要引起监护。对于进展为痴呆的MCI患者百分比尚无共识。老年痴呆症’协会的一项分析报告显示,在MCI患者中,经过2年的随访,在65岁以上的老年人中有15%患有痴呆症。另一项研究的结果表明,有32%的MCI患者在随访5年内发展为AD痴呆。第三项研究的结果表明,在追踪了5年或更长时间的MCI患者中,有38%患有痴呆症。12-14

社区中的药剂师和技术人员可能会因为患者忘记剂量或误解了说明而要求患者多次就同一处方进行检查。在治疗中无意中遗漏的药物或身体放置不当的药物都可能提供线索。患者可能会问药剂师,药物是否会影响他们的记忆力或与其他药物相互作用,从而导致人们认识到患者开始经历认知挑战。当长期病患开始依靠家人或邻居来接诊并跟踪处方时,询问护理人员病患的状况可能会引起担忧。可以使用各种工具来获取与认知变化有关的信息。一种方法是使用针对药剂师的简单问卷’优先级,如图所示。识别与记忆力减退有关的问题可以导致筛查认知能力下降以获得基线测量值,并且可以促进有关保留认知健康的可修改危险因素的讨论。



对患者依从性的复杂性保持敏感很重要。病人意识’重要的是要了解他们的处方,不服用这些药物的后果以及对不良反应的挫败感。许多痴呆症的早期特征是对药物和人的焦虑性妄想症。患者可能会很担心为什么药丸的外观会改变并且不愿接受任何解释。患有AD痴呆的患者很少意识到其发病,但可能会运用错误的,有时甚至是奇怪的推理来解释事件。平衡性的发作性失调,人格改变或记忆力改变可能表明痴呆的类型更为激进,例如路易体痴呆,匹克病,正常压力脑积水或韦尼克脑病。

以外交方式向患者传达疑虑是有帮助的’处方药,但作为常规药物咨询的一部分,提供认知筛查的方法也很有用。除了Cognivue,蒙特利尔认知评估和快速轻度认知障碍筛查是经过验证的,可由药剂师提供的简短认知筛查工具。提供小册子和张贴指向该服务的标牌是与护理人员和患者开始对话的有用提示。基线筛查提供的数据点可随着患者对可修改的危险因素采取行动以评估认知健康变化而随时间推移进行跟踪。15

认知功能是一个移动的目标。认识到认知挑战的出现是在病情发展为痴呆之前对其进行治疗的关键,后者通常可以改变但很少可逆。16 修改如将药物更改为抗胆碱能活性较低的替代品一样简单;使患者参加糖尿病教育计划,高血压管理,营养或减肥计划;将镇静药物适当地转移到就寝时间;或提供其他临床服务来帮助患者管理其可改变的危险因素可能会对他们的认知健康和生活质量产生重大影响。

根据结果​​,结果可能表明初级保健提供者需要进行进一步的认知评估。与病人分享疑虑’在获得初级保健服务提供者许可的情况下,其筛查结果应有助于促进药房与医生之间的双向沟通​​,使多名患者受益。
 
里查德·温恩,是北卡罗来纳州夏洛特市Amity Medical Group的共同创始人,也是北卡罗来纳大学教堂山分校家庭医学系的兼职教授。

曼迪·伊文(MANDY IRVIN),是Amity Medical Group的临床药剂师。



参考资料
  1. Erkinjuntti T.血管性痴呆患者的认知能力下降和治疗选择。 神经元扫描学报。 2002; 178:15-18。 doi:10.1034 / j.1600-0404.106.s178.4.x
  2. Hugo J,Ganguli M.痴呆和认知障碍:流行病学,诊断和治疗。 临床老年医学。 2014; 30(3):421-442。土井:10.1016 / j。 cger.2014.04.001
  3. Justin BN,Turek M,Hakim AM。心脏病是痴呆症的危险因素。 临床流行病学。 2013; 5:135-145。 doi:10.2147 / CLEP.S30621
  4. Kivipelto M,Ngandu T,Fratiglioni L等。中年肥胖和血管危险因素以及痴呆和阿尔茨海默氏病的风险。 大神经元 。 2005; 62(10):1556-1560。 doi:10.1001 / archneur.62.10.1556
  5. Beeri MS,Goldbourt U,Silverman JM等。中年糖尿病和三十年后患痴呆症的风险。 神经病学 。 2004; 63(10):1902-1907。doi:10.1212 / 01.wnl.0000144278.79488.dd
  6. 德拉托雷JC。心血管危险因素会促进脑灌注不足,从而导致认知能力下降和痴呆。 心血管精神病学神经元。 2012; 2012:367516。 doi:10.1155 / 2012/367516
  7. 英国埃里克森(Eriksson),贝内特(Bennet),加兹(Gatz M),迪克曼(Dickman)PW,彼德森(Pedersen)NL。非中风性心血管疾病和老年痴呆症和痴呆症的风险。 老年痴呆症。 2010; 24(3):213-219。 doi:10.1097 / WAD.0b013e3181d1b99b
  8. Wotton CJ,Goldacre MJ。特定的自身免疫性疾病与随后的痴呆之间的关联:英国的回顾性记录连锁队列研究。 流行病社区卫生杂志。 2017; 71(6):576-583。 doi:10.1136 / jech-2016-207809
  9. 梅蒂(Metti AL),考利(Cauley JA)老年人外周炎症标志物对痴呆有多大预测作用? Neurodegener Dis管理。 2012; 2(6):609-622。 doi:10.2217 / NMT.12.68
  10. Cholerton B,Baker LD,Montine TJ,CraftS。老年人2型糖尿病,认知和痴呆:朝着精确的健康方法迈进。 糖尿病光谱 2016; 29(4):210-219。 doi:10.2337 / ds16-0041
  11. Sheppard DP,Iudicello JE,Bondi MW等。 艾滋病病毒 疾病中轻度认知障碍的发生率升高。 神经病毒学杂志 。 2015; 21(5):576-584。 doi:10.1007 / s13365-015-0366-7
  12. Petersen RC,Lopez O,Armstrong MJ等。实践指南更新摘要:轻度认知障碍:美国神经病学会指南制定,传播和实施小组委员会的报告。 神经病学 。 2018; 90(3):126-135。 doi:10.1212 / WNL.0000000000004826
  13. 病房A,塔迪夫S,染料C,阿里吉HM。前驱性阿兹海默症的转化率’氏病’痴呆症:对文献的系统评价。 Dement Geriatr Cogn Dis Extra。 2013; 3(1):320-332。 doi:10.1159 / 000354370
  14. 2020 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s Association. Accessed December 21, 2010. //www.alz.org/media/Documents/ alzheimers-facts-and-figures.pdf
  15. Clarnette R,O’Caoimh R,安东尼DN,Svendroski A,莫洛伊DW。澳大利亚老年病诊所的快速轻度认知障碍(Qmci)筛查与蒙特利尔认知评估(MoCA)的比较。 国际精神病学杂志。 2017; 32(6):643-649。 doi:10.1002 / gps.4505
  16. Santacruz KS,SwagertyD。痴呆症的早期诊断。 美国家庭医生。 2001; 63(4):703-714。