C.难度:临床实践指南和治疗选择

2021-02-12 14:28:00
标签:C.Diff,传染病,HSE



根据当前可用的治疗方案和IDSA / SHEA临床实践指南的建议,建议初次复发以及多次复发后艰难梭菌的治疗建议。


彼得·萨尔戈(马里兰州): 让’一分钟专注于一些练习准则—你确实提到了准则—专门用于治疗CDI复发发作[艰难梭菌 感染]。有IDSA(美国传染病学会)和SHEA临床实践指南吗?是SHEA(美国医疗卫生流行病学会)吗?

马里兰州戴尔·格丁(Dale N.Gerding): 是的SHEA。 SHEA,是的。

彼得·萨尔戈(马里兰州) 知道了。首次复发有哪些建议?汤姆,你能带我们经历一下吗?

托马斯·洛迪斯(Thomas Lodise),法学博士: 是的。所以如果我们’在谈论2008年指南时,这些证据强度从弱到低依次为:脉冲剂量,万古霉素[Vancocin],纸疗法或非达索霉素[Dificid]。我们考虑过曾经流行的甲硝唑。作为CDI处理,它’真的掉到了路边。对于2008年指南中的第一次复发,这些已上升至最高。

彼得·萨尔戈(马里兰州) 我问你,因为我’我已经有一段时间从事这项业务了,我知道甲硝唑一直被推到一边,为什么呢?没用吗?似乎有效?什么’s the problem?

Thomas Lodise,法学博士: It’只是在许多研究中进行过。如果您考虑使用这种药物,它可能不会’相对于口服万古霉素甚至非达索霉素而言,可达到较高的腔内浓度,并且’范围也很广。我们’重新讨论微生物群。 CDI的特点之一就是目标疗法是靶向治疗,保持健康的肠道菌群,而当您服用一种能清除所有有益细菌的药物时,这将是一个很大的问题。当我们考虑使用甲硝唑治疗CDI时,治愈实际上是疾病的一部分。

彼得·萨尔戈(马里兰州) 我了解你’re saying is that it’如此广泛的频谱,以至于消除了一些实际上可以保持的保护环境 差异 在检查。你可以锤 差异,但是’没什么,它又回来了。那是你吗 ’re saying?

Thomas Lodise,法学博士: 那’s correct. There’也有分级效果,我知道我们’稍后在程序中再讨论一下。即使我们看了相对于万古霉素的非达索霉素—两者都是有效的CDI剂,但是我们在口服万古霉素中发现其对拟杆菌和其他有益的肠道菌群具有很高的活性。即使使用万古霉素作为针对革兰氏阳性生物的靶向疗法(相对于非达索霉素),’的范围太广了,许多人认为’这就是为什么您要进行增强的活动。

保罗·福伊尔施塔特(Paul Feuerstadt),医学博士,FACG,AGAF:汤姆,我认为您提出了非常重要的观点,并且我认为这里的广义概念是所谓的附带损害,这​​是针对性治疗而非针对性较弱的治疗。甲硝唑和万古霉素[Vancocin]当然是 艰难梭菌。随着时间的流逝,我认为我们’我们已经看到了更高的复发率到无法接受的高发生率以及更低的初始治疗反应的演变。 2014年进行了一项关键性试验,旨在研究一种名为tolevamer的产品,该产品是一种’实际效果和预期的一样好。该研究中的两个对照组是万古霉素和甲硝唑。它为我们提供了比较500例甲硝唑和万古霉素的前瞻性数据。万古霉素应答约81.1%,而甲硝唑为72.7%。这是一个具有统计学意义的差异,该研究于2005年至2007年进行。我们相信,随着时间的流逝,甲硝唑的初始治疗反应和复发率会越来越低。我觉得’在临床方面建立了这个概念的原因。一种基本疗法甲硝唑的靶向性较差;因此会改变微生物群,并导致更高的复发风险。

彼得·萨尔戈(马里兰州) 现在’第一次复发。多次复发呢?所有这些建议如何改变?保罗

保罗·福伊尔施塔特(Paul Feuerstadt),医学博士,FACG,AGAF:对于多次重复,它们提供了几种不同的选择。延长万古霉素锥度,最后加或不加脉冲是一种选择。标准的万古霉素疗程为10天,然后口服550毫克的所谓的利福昔明追赶者,每天3次,共20天,也显示出足够的功效可用于该空间。如果非达索星[Dificid]避风港’还没被使用每天两次,每次200毫克非达索霉素,连续10天是第二次及以后复发的考虑因素。 最后,针对至少接受了三个抗菌课程的个人,我们考虑了微生物群替代疗法或粪便微生物群移植,进入了2018 IDSA / SHEA(美国传染病学会/美国医疗流行病学学会)指南。

彼得·萨尔戈(马里兰州) 指导方针是那一年的?

保罗·福伊尔施塔特(Paul Feuerstadt),医学博士,FACG,AGAF:2018年指南是我们’我一直在指。 2010年的指南明显不同。我们’我已经根据我之前关于甲硝唑的无效性所讨论的内容看到了进化过程。在最初针对非重度感染或当时称为轻度中度感染的患者的2010年原始指南中,他们建议每天使用甲硝唑500 mg 3x,持续10至14天。是什么决定了不严重还是严重?白细胞[white blood cell]计数大于1500,或肌酸大于或等于基线的1.5倍。如果达到这些阈值中的任何一个,建议使用万古霉素进行初始治疗。但是对于第一次复发,建议我们重复使用相同的抗菌剂。对于第二次及以后的复发,建议使用万古霉素锥度。但是正如我们之前所说,这些准则现在已经过时。我们可以看到,进化很大程度上从2018年更新的指南中删除了甲硝唑,倾向于使用万古霉素或非达索霉素作为一线治疗的初始药物,非达索霉素也参与了复发的讨论。

约瑟夫·赖利(Joseph Reilly),理学士,法学博士,BCGP: 如果我可以补充,有些人可能会不加选择地说,“Well, we’将使用VANCO脉冲锥度疗法。” It’要求很高。我们必须考虑一下我们看到谁患有 艰难梭菌;他们会坚持每天服用4次万古霉素,可能持续2周,另一次每天2次,持续一周,然后每天1次,持续一周,然后每2至3天服用一次,长达8周吗?那’这是一个要求很高的方案,我们必须让患者接受。我了解其背后的功效,但我们不应该’逼近这一点,然后思考,“Well, maybe I’ll use that.”如果有可能更容易且患者可能会依从的替代方法,我们必须考虑它。

彼得·萨尔戈(马里兰州) 我们都知道这项研究,对不对?接受过安慰剂治疗一年并被要求每天仅服药一年的医学生。到年底,他们数了剩余的标签,而且数量巨大。一个有动机的医学生,每晚服用一次无毒药物。我的意思是说有30%的药物没有使用。只有30%是安慰剂。正如乔指出的那样,这并非微不足道。一世’我们敢打赌,真正的合规性问题不是一天四次或一天两次,’每3天一次。那在噪音中迷失了,没有’t it?

约瑟夫·赖利(Joseph Reilly),理学士,法学博士,BCGP:这可能非常困难,尤其是考虑到患者人数。我想这些患者将需要帮助,并且他们将不得不像我之前所说的那样接受长达8周的治疗。而且我们知道,一旦我们每天超过2倍,则依从性就会大大下降。你’每2到3天说话一次,那也可能非常困难。

彼得·萨尔戈(马里兰州): 如果您喜欢此内容,则应订阅。我们有电子通讯,您可以收到即将到来的 同行交流 和收件箱中的其他精彩内容—that’是的,以电子方式。一世’下次见。一世’彼得·萨尔戈(Peter Salgo)博士。再次感谢您的收看。