与任何与药房福利经理抗争的独立药房进行交谈’s(PBMs)药品偿还率,您可能会听到以下版本:“Good luck!”

PBM对他们的参与药房行使相当大的权力,包括设定药物报销率的能力。 PBM制定并管理最大允许成本(MAC)清单,该清单设定了药房为特定药物报销的费率。

令许多药店感到沮丧的是,MAC率通常低于药店’批发商的药品采购成本。为了加重伤害,阿肯色州保险部2020年的一项研究表明,与PBM关联的连锁药店对同一药物的报销比地区和独立药店要多(大于5%)。1 这项研究还证明了PBM向其附属药店而不是区域药店和独立药店进行指导的普遍趋势。

试图吸引PBM的药房’MAC的报销率发现,许多PBM的MAC上诉程序非常有限或没有正式的上诉程序。根据合同,药房必须接受MAC报销费率—即使这意味着药房必须亏本分配药物—或被终止参与协议。这导致许多地区性和独立的药店关门或出售给更大的PBM附属药店链。 

由于担心PBM掠夺性药品的报销做法导致区域和独立药房停业,阿肯色州在2015年通过了第900号法案,该法案有效地要求PBM以等于或高于药店的价格向阿肯色州的药店报销’批发价。 PBM挑战了阿肯色州法律和其他州’类似的法律,主张根据1974年《雇员退休收入保障法》(ERISA),各州不得通过可能影响雇员赞助的福利计划的法律—由PBM提供服务的福利计划。

法院通常与PBM达成协议,并声明无效’试图规范阿肯色州等PBM’s law—until now.

在药房界最令人期待的裁决之一中,美国最高法院宣布: Rutledge诉药品护理管理协会2 那说明 有能力通过要求PBM向药房偿还等于或高于药房费率的法规的能力’批发成本。法院在其8-0一致意见中裁定阿肯色州’ERISA并没有抢先的法律,并且各州可能颁布法律来规范药房的PBM报销费用。

这对地区和独立药房意味着什么?

Rutledge 为各州通过法律保护药房免受PBM掠夺性报销行为的影响扫清了道路。处于PBM MAC报销率低于或等于药品购买成本的情况的独立药房,应查看其州法律,以确定其州是否已通过类似于阿肯色州的法律’s 900号法案,要求PBM以高于药房的费率向药房报销’购买成本或药房可能拒绝出售该药物。

考虑到47位州检察长告诉最高法院,保存州’监管PBM的能力对于遏制医疗保健中有害的商业行为和保护消费者至关重要’获得药物,其他州很可能会通过类似于阿肯色州的法律’s law.

参考
  1. 阿肯色州药房福利经理的有限范围考试。 2020年7月27日, 可在 //ncpa.org/sites/default/files/2020-10/ark-doi-pbm-mmc-examination.pdf.
  2. Rutledge诉药品护理管理协会(PCMA),592美国,_____(2020年)。
 

关于作者
杰弗里·S·贝尔德(Esq),是布朗医疗保健集团主席&PC Fortunato,一家在得克萨斯州设有国家医疗保健业务的律师事务所。他代表全美国的药房,输液公司,HME公司,制造商和其他医疗保健提供者。 Baird先生获得了得克萨斯州法律专业委员会的健康法委员会认证,可以通过(806)345-6320或jbaird@bf-law.com与他联系。

柯蒂斯·格林伍德(Esq),是布朗医疗保健集团的律师&PC Fortunato,一家在得克萨斯州设有国家医疗保健业务的律师事务所。他代表全美国的药房,输液公司,HME公司,制造商和其他医疗保健提供者。可以通过(806)345-6323或cgreenwood@bf-law.com与Greenwood先生联系。