2020年6月上旬,多家药店收到了ESI的来信,称ERIC代表TRICARE和美国国防健康局(DHA)向这些药店收回了2015年提交的有关复合药物索赔的款项。

根据该信,TRICARE / DHA已确定,在2015年的许多特定索赔中,没有适当的医患关系(PPR)。每封信都包含一份报告,其中列出了收据编号,填写日期,会员标识号以及将要收回的差异金额。

该信函的日期为2020年4月7日,但在2020年6月初由药房收到。在随后的ESI与药房的通信中,ESI承认该信函应为2020年6月1日,并指出如果药店想竞争补偿,然后:
 
  • 药房需要提供医疗记录,以证明PPR在配发药物的前一年就已经存在...并且该记录必须随附证明记录创建日期的元数据或类似的验证事实。
 
  • 医生和药房需要提供签名证明,以确认他们理解如果提供虚假陈述,则将受到刑事起诉并被TRICARE计划终止。
 
  • 证明PPR的医师来信不满足文件要求。
 
补给信是由TRICARE / DHA驱动的。在审查这些信件时,很明显,DHA将2015年的索赔视为“erroneous payments”为此,DHA可能会规避《 ESI药房供应商手册》中规定的标准审核程序。 DHA指示ESI追溯拒绝索赔要求并进行行政补偿,而无需先向药房提供适当程序。在执行行政补偿时,ESI必须遵循适用的联邦法规中规定的程序。似乎没有发生这种情况。 
 
补给信要求药房出示病历;但是,药店不会创建此类记录,并且通常不会保留此类记录。在公开的法律或法规中未找到由元数据和签名的证明声明支持医疗记录的要求。此外,《 2015 ESI药房供应商手册》不要求药房维护证明PPR的记录。

最后,在发放处方时,药房有义务保持药房等记录’州法律要求。 可以提出反对补偿行动的一些论据,包括:
 
  • ESI和DHA不遵守《 ESI药房供应商手册》中规定的审核和报销流程(例如,有机会作出响应的通知)。
 
  • 在配药前的365天内证明PPR存在的义务不是药房通常必须履行的义务。直到2017年下半年,ESI才在其《药品供应商手册》中添加了语言,要求医生在药房以外的地方确认PPR’的直接零售服务区。 
 
  • 补给信要求药房获得(1)五年前的医师文件...并且此类文件必须随附元数据或类似的验证事实以及(2)签名证明,其中提供虚假陈述可能会导致刑事诉讼和从TRICARE程序终止。这些是大多数药房无法满足的要求。
 
但是后来一切都变了。在2020年6月25日的一封信中,ESI宣布暂时中止了补偿行动。根据该信函,DHA指示ESI暂停针对2020年4月7日的赔偿函中确定的索赔的赔偿行动。

根据2020年6月25日的信函,该暂停将一直存在,直到ESI收到DHA的进一步通知。信中指出,ESI将在未来几周内从DHA收到有关收款情况的进一步信息,并且在此之前将无法提供其他信息。

ESI还承认,2020年4月7日的信件应该是2020年6月1日。2020年6月25日的信件产生了两个未回答的问题:

1. ESI是否可以将以前收回的ESI款项退还给药房?
2.药房应继续进行行政复议吗?   

2020年6月25日之后,ESI通知药房和行业利益相关者:(1)截至2020年6月23日,为支持行政复议的请求,将保留90天的时间以提交信息和文档,直至另行通知; (2)DHA和ESI正在重新评估补偿行动; (3)没有计划退还先前收回的资金,而是由ESI保留资金,直到重新评估完成。 
 
药品配制联盟(APC),全国社区药剂师协会(NCPA)和其他利益相关者正在积极与TRICARE / DHA进行讨论,以解决TRICARE,DHA和ESI对药房所施加的挑战。 

特别是,APC和NCPA在接触TRICARE / DHA以及教育和协助收到ESI信件的药房方面发挥了领导作用。

单击此处以访问APC和NCPA提供的资源材料.

关于作者
Jeffrey S.Baird,JD,
是布朗医疗保健集团主席&PC Fortunato,一家在得克萨斯州设有国家医疗保健业务的律师事务所。他代表全美国的药房,输液公司,HME公司,制造商和其他医疗保健提供者。 Baird先生获得了得克萨斯州法律专业委员会的健康法委员会认证,可致电(806)345-6320或 jbaird@bf-law.com.

布拉德利·霍华德,法学博士, 是劳动和就业法小组主席,布朗的卫生保健律师&PC的Fortunato,负责处理政府调查,商业纠纷和涉及医疗保健提供者的诉讼,包括药房,DME公司,制造商,家庭保健机构和医院。霍华德先生获得了德克萨斯法律专业委员会的劳工和就业法委员会认证,可以致电(806)345-6310或 bhoward@bf-law.com